מאמרים ופרקים מספרים- האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה מאמרים וספרים

אלו פוסטים מארכיון הנושא מבנה אישיות

אני שמחה לקדם את פניכם הבוקר הזה בבואכם להשתתף ביום העיון בנושא “מגמות עכשוויות בטיפול בהפרעות אישיות קשות – בתווך שבין גישות קוגניטיביות-התנהגותיות לבין גישות דינמיות-פסיכואנליטיות”. זאת תחת קורת הגג של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה.
אני מברכת ומודה למרצים הנכבדים אשר נענו לפנייתנו ונאותו, לחלוק איתנו את הידע התאורטי והקליני שלהם: לגב’ ענת פרי פיאמנטה, למר עופר פלד, לדר’ יפעת כהן ולדר’ אילן דיאמנט.
אני רואה ביום עיון זה ממש “יום לימודים ארוך”, בו תפרש לפנינו מניפה עם 4 מודלים תיאורטיים, ויישומים טיפוליים בהפרעות אישיות קשות. יום המעניק הזדמנות לטעום ולהתרשם מהמגוון הקיים, מה שיאפשר אולי להתמקד בעתיד בלימוד מעמיק יותר של אחת מן הגישות. יש כאן ביטוי מיטבי לתפקידו של האיגוד לפסיכותרפיה להיות בית לגישות טיפוליות מגוונות.
אף שהמילה “קשות” בכותרת יום העיון היא שם תואר לקטגוריה דיאגנוסטית “הפרעות אישיות”, ולא מתייחסת לחווייה האנושית, בדברי המבוא שלי אני מעוניינת להעלות את השאלה “למי קשה?”
אנסה לטעון כי מעבר לטכניקות השונות, מאחדת את כל הגישות היא ההבנה כי טיפול בהפרעות אישיות מעורר אצל המטפל תגובות לא פשוטות, הקאונטרטרנספרנס הוא טעון ומורכב. או כפי שאומר גבארד (2000),
“patient with borderline personality tend to overwhelm the clinicians that treat them” והוא מעיר כי אנחנו זקוקים ביותר למודלים התיאורטיים, כשאנו נאבקים עם רגשות קאונטרטרנספרנסיאליים אינטנסיביים.
ההערה הזאת של גבארד יכולה לפחות להסביר לנו למה הגענו ליום העיון.
אז מה קורה לנו שם במפגש הטיפולי עם אדם בעל הפרעת אישיות?

מן האֵין לאַיִן – בין שומקום לכלמקום – סיפור בלי גבולות: מחשבות על הטיפול באישיות גבולית מנקודת מבטה של פסיכולוגיית העצמי.

( קטעים מתוך הרצאה שניתנה ביום העיון על הפרעות אישיות קשות – של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה).
הפרעת אישיות, התופעה בה אנו עתידים לעסוק היום, היא קטגוריה אבחונית-נוזולוגית, שהפציעה לעולם אי שם באמצע המאה הקודמת. ראשיתה, בעדויות שהולכות ונערמות, בתחילת- אמצע המאה ה-20, המצביעות על קיומם של מטופלים קשים, אשר פונים לעזרה, כשבפיהם תלונות כמו- תחושות ריקנות והעדר שמחה כרוניים, קשיי הסתגלות, היפוכונדריה, בעיות תפקוד – הכוללות התנהגויות פרברטיות, התמכרות, אלימות, ועוד. מעבר לעובדה, שתלונותיהם של מטופלים אלו לא תאמו את הסימפטומטולוגיה הנוירוטית הקלאסית, ניסיונות לפרש את התנהלותם בכלים הטיפוליים המוכרים והמקובלים אז, נענו בתגובות זעם קיצוניות, אקטינג אאוט, וקושי רב לשמור על הסטינג הטיפולי. גם הטרנספרנס שפיתחו מטופלים אלה, דמה יותר במאפייניו לטרנספרנס פסיכוטי, מאשר לנוירוטי. לא ניתן היה אפוא, לסווג אותם לקטגוריה של נוירוטים, אך מאידך, הם גם לא היו פסיכוטים לחלוטין. השאלה שהדהדה בין כותלי חדרי הטיפול, היתה, האם מטופלים אלה הינם ברי טיפול. תגובתם החריגה, והבלתי צפויה לטיפול, חייבה שידוד מערכות, וחשיבה מחדש על מהות הטיפול, ואף מעבר לכך – על מהות האדם.
מתוך הדיון הענף והפורה שאפיין את השיח הפסיכואנליטי של המאה הקודמת, צמח מודל מבני, שמנסחו הברור ביותר היה אוטו קרנברג, אשר סיווג מטופלים לאחת משלוש רמות ארגון אישיותי – רמת הארגון הנוירוטית, הגבולית, והפסיכוטית. החלוקה לרמות הארגון השונות נבחנה על פי מספר פרמטרים : בוחן המציאות, אופי ההגנות, מידת האינטגרציה של הזהות, רמת ההתפתחות של הסופר אגו, והיכולת לווסת דחפים. הקטגוריה שקרנברג כינה – רמת ארגון אישיות גבולית – אופיינה בפנומנולוגיה של תפיסת מציאות לא עקבית, הנעה בין קצוות של שחור ולבן ומושפעת מאד מהשלכות; הגנות פרימיטיביות כמו: אידאליזציה, הזדהות השלכתית, אומניפוטנציה ודה וליואציה; זהות אישית דפוזית, עם מבנה אגו חלש, וקשיים ניכרים בוויסות הדחפים. קרנברג הציע מסגרת-על מושגית, מעין סל שלתוכו קובצו הפרעות אישיות כגון: האישיות הפרנואידית, הסכיזואידית, הנרקיסיסטית, הנמנעת, ועוד.

תמצית
במהלך הכתיבה שלו שינה פרויד מספר פעמים את מה שהוא החשיב כגרעין המשותף של הנירוזות. בסופו של דבר הוא זיהה אותו כפנטזיה ראשונית, שנוצרה בהקשר למילים ואמירות שיש להן גוון מיני ושהושמעו סביב עריסת התינוק, אך לא הובנו על-ידו בזמנו ועוצבו כפנטזיה. יהיה מה שיהיה המעמד התיאורטי של הרעיון, ברמה הקלינית אין לו יישום של ממש. במאמר זה אני מציע זיהוי שונה לחלוטין לגרעין פתולוגי משותף לכל התסמונות הנפשיות ומניח שהוא חשוב להבנת מה שאנחנו עושים בטיפול בכל הרמות שלו.

הקדמה
מאמר זה הוא עיבוד של קטע מתוך עבודה מקיפה, המציגה גם מיפוי מחודש של המבנה הנפשי- עם ההשלכות הקליניות המתבקשות מכך. העבודה השלמה אמורה להתפרסם כספר במהלך 2010 ויתכן שחלקים ממנה יתפרסמו גם בכתב העת ‘שיחות’. בחרתי לדון כאן, בחלק מההשלכות הקליניות, המתבקשות מהמיפוי החדש. חלק זה משותף לכל הפתולוגיות הנפשיות, מאוטיזם, דרך נוירוזות, הפרעות- אישיות ועד לפסיכוזות.